Survey Kepuasan Pelanggan Nama Lengkap Jenis Kelamin - Pria Wanita Tanggal lahir No Telp / WA Email Alamat Tinggal JENIS LAYANAN/PRODUK o Poli Gigi o Poli Umum o Poli Estetik o Psikolog o Fisioterapi o Produk (Skincare/Dental Kit) RIWAYAT KUNJUNGAN Pertama kali Kadang kadang Sering / Rutin TERAKHIR KUNJUNGAN 1. KECEPATAN PENDAFTARAN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 2. KERAMAHAN PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 3. KEJELASAN INFORMASI DARI PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 4. INFORMASI TERKAIT PERUBAHAN JADWAL Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 5. PENJADWALAN PASIEN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 1. KERAMAHAN PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 2. SIKAP PETUGAS PENDAFTARAN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 3. KEJELASAN INFORMASI DARI PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 4. KECEPATAN LAYANAN PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 5. KERAPIHAN & KEBERSIHAN TEMPAT PENDAFTARAN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 1. LAMA MENUNGGU UNTUK PEMERIKSAAN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 2. KENYAMANAN RUANG TUNGGU Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 3. KEBERSIHAN RUANG TUNGGU Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 4. KEJELASAN PAPAN PETUNJUK Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 5. KEBERSIHAN & FASILITAS TOILET Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 1. KECEPATAN PERAWAT MEMBANTU Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 2. KERAMAHAN PERAWAT Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 3. KEJELASAN INFORMASI DARI PERAWAT Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 4. KECEPATAN PEMERIKSAAN DOKTER Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 5. KERAMAHAN DOKTER Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 6. KEJELASAN INFORMASI DARI DOKTER Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 7. KERAPIHAN & KEBERSIHAN TEMPAT PERIKSA Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 1. RAMAH DAN SOPAN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 2. CEPAT, TANGGAP DAN CEKATAN Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 3. WAKTU MENUNGGU OBAT JADI Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 4. WAKTU MENUNGGU OBAT Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 5. PENJELASAN INFORMASI OBAT Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 1. KECEPATAN PELAYANAN KASIR Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 2. KERAMAHAN PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 3. KEJELASAN INFORMASI DARI PETUGAS Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik 4. PENJADWALAN PASIEN BERIKUTNYA Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik Kritik & Saran KIRIM